Artículo 39 - QUE REGULA LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS PACIENTES, EN MATERIA DE INFORMACION Y DE DECISION LIBRE E INFORMADẠ

Artículo 40. El expediente clínico debe tener un número de identificación y debe incluir los siguientes datos: 1. Datos de la identificación del enfermo y de la asistencia: a. Nombres y apellidos del enfermo. b. Fecha de nacimiento. c. Sexo. d. Cédula de Identidad Personal. e. Número de Seguro Social. f. Dirección de domicilio y teléfono. g. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede. h. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial. i. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede. j. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso. k. Médico responsable del enfermo. l. Número de seguro privado, en caso de existir. 2. Datos clínicosasistenciales: a. Antecedentes familiares y personales, fisiológicos y patológicos. b. Historia clínica y examen físico. c. Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta. d. Hojas de curso clínico, en caso de ingreso. e. Hojas de tratamiento médico. f. Hoja de consentimiento informado, si procede. g. Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si procede. h. Informes de epicrisis o de alta, en su caso. i. Documento de alta voluntaria, en su caso. j. Informe de necropsia, si existe. k. En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro. 3. Datos sociales. a. Informe social, si procede.

Artículo 41. En los expedientes clínicos hospitalarios en que participe más de un médico o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional.

Artículo 42. Los centros de servicios de salud públicos y privados deben disponer de un modelo normalizado de expediente clínico que recoja los contenidos fijados en los artículos 40 y 41, adaptados al nivel asistencial que tengan y a la clase de prestación que realicen.