Artículo 37 - QUE REGULA LOS DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS PACIENTES, EN MATERIA DE INFORMACION Y DE DECISION LIBRE E INFORMADẠ

Artículo 38. Los expedientes clínicos se pueden elaborar mediante soporte papel, audiovisual e informático, siempre que se garantice la autenticidad de su contenido y su plena reproducibilidad futura. En cualquier caso, debe garantizarse que quedan registrados todos los cambios e identificados los médicos y los profesionales asistenciales que los han realizado. Los expedientes clínicos deberán ser claramente legibles, evitándose, en lo posible, la utilización de símbolos y abreviaturas, y estarán normalizados en cuanto a su estructura lógica, de conformidad con lo que se disponga reglamentariamente. Cualquier información incorporada al expediente clínico debe ser datada y firmada, de manera que se identifique claramente la persona que la realice.

Artículo 39. Los centros y servicios de salud, públicos y privados, deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que no sea autorizado.

Artículo 40. El expediente clínico debe tener un número de identificación y debe incluir los siguientes datos: 1. Datos de la identificación del enfermo y de la asistencia: a. Nombres y apellidos del enfermo. b. Fecha de nacimiento. c. Sexo. d. Cédula de Identidad Personal. e. Número de Seguro Social. f. Dirección de domicilio y teléfono. g. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede. h. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial. i. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede. j. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso. k. Médico responsable del enfermo. l. Número de seguro privado, en caso de existir. 2. Datos clínicosasistenciales: a. Antecedentes familiares y personales, fisiológicos y patológicos. b. Historia clínica y examen físico. c. Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta. d. Hojas de curso clínico, en caso de ingreso. e. Hojas de tratamiento médico. f. Hoja de consentimiento informado, si procede. g. Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si procede. h. Informes de epicrisis o de alta, en su caso. i. Documento de alta voluntaria, en su caso. j. Informe de necropsia, si existe. k. En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro. 3. Datos sociales. a. Informe social, si procede.